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浅析国际损害责任的法理基础和归责原则

北京农学院政法系
20381（3）班
邓宝杰


科学技术的飞速发展使得人类利用自然和改造自然的能力不断增强，进而为人类活动开辟了更为广阔的领域。但在这些活动给人类带来巨大利益的同时，我们也看到其潜在的危害性正日益突显出来。某些在国际法上未加禁止的人类活动对他国的资源、财产和人类建康造成损害的事件时有发生。因此，一系列围绕着这种“国际法上不加禁止行为”所造成的损害的责任问题，引起了法学界长期的争论。对从事此种国际法上不加禁止行为而造成的损害，行为国应否承担责任？承担这一责任的法理基础是什么？损害责任如何适用？各派学者对此各抒己见，莫衷一是。对此，笔者仅就所知，也谈一些自己的看法。

一、国际损害责任概述

“国际法主体在从事国际法不加禁止的活动造成损害时应承担国际责任”这一原则已被广泛接受，并已成为一些条约或公约的法律原则。根据不同的视角，学者对这一责任有不同的叫法：“国际损害责任”、“合法活动造成域外损害的国际责任”、“国际法不加禁止行为所产生的损害性后果的国际责任”。通过近几十年来的发展和国际实践，这一法律原则已被广泛接受，国际损害责任制度已经作为传统国家责任制度的补充和发展，被逐渐确立起来了。[1]
关于损害责任的性质，虽然存有争论，但在国内也基本达成了共识。即损害责任并非独立于国家责任之外，而是根据其责任的特殊性将其与国家责任并列于国际法律责任之中，其与国家责任的内容相辅相成，互不对立。可见损害责任与国家责任是紧密联系的。但同时，损害责任的特殊性又使其并行于传统的国家责任。
在此，为了下文对损害责任法理基础的分析，我们有必要对这两种责任作一下比较，并从分析国际责任的法理基础入手，初步对损害责任承担的法理基础进行一下思考。
在传统的国家责任中，国际承担责任的法理基础是国家行为的不法性或不当性，一般表现为一国对其所负国际义务的违反。因此，违反了国际义务的行为则可以过错作为国家承担责任的判断标准。从而只要某种行为或不行为得归因于一国，且该行为或不行为违背了该国的一项现行国际义务，即招致该国的国家责任。承担国家责任的不当行为可分为两类：即国际不法行为和国际罪行[2]，这主要是从其行为所侵犯社会利益的大小来划分的。国际罪行指违反了对于保护国际社会的根本利益至关重要，一致公认违背其便构成犯罪的国际义务的国际不当行为。而国际不法行为是尚未构成犯罪的国际不当行为。
那么在损害责任中，是否也能以其“行为的不法性或不当性”作为承担责任的法理基础呢？
我们知道，损害责任是指国际法主体从事国际法不加禁止的行为而给他国造成损害性后果所承担的赔偿责任。根据国际法委员会《国际法未加禁止行为引起有害后果之国际责任条款草案》第一条之规定：“本款适用于：a，国际法未加禁止的含有通过其物质后果引起重大跨界损害活动和b，国际法未加禁止的不含有（a）所指之风险，但仍引起该损害活动的其他活动。” [3]由此，从事此类活动前提本身并没有违反国际法或是存在不法性，这便很难说其行为主体对损害结果的发生存在过错。单纯从事这类活动非但不加禁止，甚至是国家加以鼓励的行为，而只有当国家从事此类活动发生域外损害的事实时，才产生责任。由此观之，行为的不法性很难成为损害责任之法理基础。

二、损害责任制度的法理基础分析

损害责任制度的法理基础是什么？这是国际法学界一个长期争论不休的核心问题。有些学者主张损害责任的法理基础是违反国际义务，有些学者则认为应以严格损害责任原则作为其法理基础。
目前在这几种较有影响的解释当中，“严格责任原则”一说似乎更占些优势，而且已经被大多数学者所接受。但笔者认为，这些原则虽然不无道理，但把这些作为责任承担的法理基础的做法却实不敢苟同。从一般逻辑分析，我们从法理基础入手，继而确立责任，然后才探讨怎样承担责任的问题。比如，在传统国家责任中，其法理基础是行为的不法性，因而确立了以过错为判断标准的国家责任，然后才分析出基于过错责任的归责原则来承担此项责任。但把严格责任原则作为一项责任承担的法理基础的说法在逻辑上就存在为问题。假使，在损害责任制度中，严格责任原则当然的成为其法理基础，其之后的逻辑中就会出现循环论证的错误。究竟是因为其前提是严格责任原则的法理基础，才导致国家承担以严格责任为归责原则的法律责任，还是因为想要使国家承担严格赔偿责任，才有意把这一后果提前作为责任承担的法理基础加以规定的？这样的说法似乎很难令人信服，以结果作为前提的论证也有欠科学。
因而对于损害责任的法理基础，我们应进行更深一层次的探讨。王铁崖教授的一番评述似乎能给我们一些启发，“在赔偿问题上，对责任基础始终不能达成共识，其分歧的要点是：责任是因行为而产生，还是因后果产生。如以其行为作为基础，则必须证明行为国的行为有过失，它才对损害的后果承担赔偿责任；如以后果为基础，则行为国承担严格赔偿责任……”[4]即长期以来，我们对于责任的法理基础的争论都仅限于责任产生于行为亦或是结果的领域，而对责任承担另一相对独立但却至关重要的因素——主体的特殊性，却很少有考虑。
法理学者周永坤在比较了诸多法律责任的概念并指出其各自的缺陷后，自行定义了法律责任，即“由于违反了法定义务及契约义务或不当行使法定权利、权力，法律迫使行为人或其关系人所处的受制裁、强制和给他人以补救（赔偿、补偿）的必为状态”。[5]但即使是这样一个作者认为比较全面地阐述了法律责任的概念，仍不能包含法律责任的全部内容。于是，作者接着补充道：“一般而言，法律责任并生于违法，但有许多在法律有规定的情况下，对由于合法行为造成的损害也应承担法律责任。例如：1964年《苏俄民法典》第444条之规定：‘在法律有规定的情况下，由于合法行为造成的损害应予赔偿。’英国1973年《土地补偿法》规定：‘对合法的侵害行为予以补偿……’等。”[6]
由此我们可以分析出，在确定归责基础也即确立法律责任的理由时，要从主体和行为两方面因素加以综合考虑，而不能仅限于行为及其后果这一个方面。有学者把法律责任的归责基础分为与责任主体行为有关的归责基础和与责任主体行为无关的归责基础是很有道理的。与责任主体行为有关的归责基础，即指传统的要素：行为，心理状态，因果关系和损害事实等。而与责任主体行为无关的归责基础则主要包括古代的因思想而获罪的情况和现代的因主体所处的特殊事实状态而须承担责任这两种情况。前者已随社会文明的进步而被扬弃。相反，后者则随着文明的进步，出现了更多的适用情形，而且随着文明的进一步发展，肯定还将出现新的因主体处于特殊事实状态而承担责任的情形。也正因为这一方面正处在不断发展之中才使得我们很难就这些特殊事实状态作以一一穷尽的列举。我们仅能就现阶段的情况作一不周延的概括，即这些“主体所处的特殊事实状态”主要包括：1.因行为人存在某种关系而承担连带责任或替代责任之情形；2.行为人与损害行为存在某种利益关系之情形；3.行为人与致损物件存在某种利益关系之情形；4.法律规定的其他事实。
主体只要处于上述事实状态，即构成归责之法理基础，得要求其承担法律责任，而不必再考虑行为和过错的相关因素。在国际法上，国际法主体所实施的国际法不加禁止行为显然是于其自身有利的。因此，一旦发生损害事实，无论从其主体与致损行为或是与其致害物件之间分析，都是存在利益关系的，这就足以使该国际法主体处于法律规定之特殊事实状态下，并据此承担损害责任，而不必再考虑其主观上有无过错。而这一法理基础的确立也反映了适用严格责任归责原则的要求，即客观上法律必须对适用严格责任的情形加以明确规定。当然，这对于国际立法来说，无疑是一项艰巨的任务。
以上主要分析了国际法主体处于某种事实状态可以作为损害责任的法理基础。但笔者同时认为，作为一项责任制度的法理基础，无论是学者所主张的违反国际义务还是笔者所述之主体所处之特殊事实状态，都无法单独解释和处理当今不断出现的损害事件及其赔偿问题。这就需要我们对这些法理基础加以综合分析，为责任的承担做好充分的前提准备。在此，笔者认为应从违反国际义务，主体所处之特殊事实状态以及损害事实这三个方面综合分析把握损害责任制度的法理基础，并根据法理基础的不同，确立责任承担的不同归责原则。

1.违反国际义务的损害责任法理基础以及过错责任原则的适用

从法理上看，责任是行为人违反一定义务而必须承担的法律后果。国际责任是以国际义务的存在为前提的，无义务则一般无责任。因此责任往往又被称为“第二性义务。”义务与权利相对应，权利的实现即义务的履行，责任的存在不仅督促了义务的履行，同时保证了权利人权利的实现。任何主权国家都享有在其领土主权范围内从事各种活动的权利的自由，但这种权利的行使并不是无限的，而是要“服从于预防重大跨界损害的风险或是将其减至最小程度的义务，以及对其他相邻国家负有的任何特定义务。”[7]因此，任何国家在行使其自身权利的同时，必须承担不损害他国利益的消极义务。当国家违反了这一义务并对他国造成损害性后果时，则应该承担损害责任，使受害国的利益得以保护。
在国家责任领域，国际义务大多是建立在国际条约的基础上，以多边或双边条约等形式出现。但损害责任制度中，并不存在对应义务。或言之，损害责任对应的义务有别于国际不法行为的直接的积极义务，损害责任的义务是消极的派生义务。也正是因为如此，仅存在对此类义务的违反，而未造成损害的情况下，相应国家无权要求行为国承担损害责任。
根据相关国际立法，具体来说，此类义务主要包括：1.承担国际合作之义务；2.采取必要预防措施之义务；3.预先通知之义务；4.“权力不得滥用”义务，抑或称之为遵循“使用自己财产不得妨碍别人财产”的古老法谚的义务。
在具体归责上，笔者认为，即使违反的是上述消极的派生的义务，也足以证明该国际法主体在行为时主观上存在着某种过失，或者是过于自信或者是疏忽大意导致了损害结果的发生或损害结果的扩大。因而，在此应适用过错责任原则归责。那么在行为主体违反消极义务但并未造成损害时是否也适用过错责任原则，要求行为国承担责任呢？笔者认为，违反消极义务和违反积极义务虽都可推定行为人主观上存在过错，但这两种行为和过错却存在本质的不同。直接违反积极义务的行为本身具有不法性，违反消极义务的行为却是国际法上不加禁止的，本身并不具有不法性，只有当越境损害结果发生时，国家才承担责任。过错责任原则的适用，只有主体主观上具有过错才能归责于它，而并非只要存在主观上的过错，就可归责于该行为主体。过错因素是适用过错责任原则进行归责的必要条件，而非充分条件。
如前所述，损害责任的发生存在风险，因而难以预计。国际义务的违反作为损害责任的一项法理基础虽然解释了国家为什么有责任预防损害结果的发生以及努力避免损害结果的发生，尽到对其他国家的谨慎和注意的义务。但它却难以解释由于风险的因素，即使行为国尽到了合理的注意和谨慎义务，即不存在违反消极义务的情况下，如果造成了损害结果，按照国际法规定，该行为国仍应承担损害责任的问题，这也就决定了，违反国际义务是并且只能是国际损害责任的一项法理基础。

2.责任主体处于特定事实状态的法理基础以及严格责任原则的适用

前面已经谈到，责任主体处于特定事实状态，这本身就表明了主体的特殊性和责任上的特殊性，只要主体处于某种法定特殊状态，即构成损害责任的法理基础。一旦损害发生，基于这种事实状态即可要求行为国承担责任，而不必再考虑行为及过错的相关因素。在国际环境损害事件上行为国明显存在与致害行为之间的利益关系，应承担损害责任。而在国际空间实体造成损害的事件上，行为国则明显的存在与致害物件之间的利益关系，因而应承担责任。
主体特定事实状态的法理基础的确立，其好处在于简化了责任承担要件的论证过程，也不必考虑行为及过错的因素。一旦有相应的损害发生，而行为主体又处于既定特殊的事实状态，即可产生责任。而同时，这也对国际立法提出了要求，即主体特定事实状态中的各种情形必须是法律事先明定的，否则不得据此法理基础要求行为主体承担损害责任。
在具体归责上，显而易见，只要“主体+行为结果”即构成责任应适用严格责任的归责原则。即损害发生以后，有关责任的确立并不需考虑过错的因素。但这里值得注意的事，“严格责任”与绝对的“无过错责任”是不一样的，“严格责任”并非一个一成不变的概念，因为这一概念涉及各种不同程度的严格性。因而我们“应当建立某些机制或因素来限制或缓和其严格性，使其成为一种有助于损害责任制度的足够灵活的手段。”这是国际法委员会现任特别报告员巴尔沃教授的意见，这的确不失为适用严格责任原则进行归责的一种较好的方法。
严格责任原则的适用要求必须以法律有明确的规定为前提，这也是其法理基础的一般要求。那么，当一国行为并未违反国际义务，却造成了相应的损害后果，而又无国际条约或公约加以规定的情况下，即不能适用严格责任归责原则，又不存在过错的情况下，行为国应否承担责任？其法理基础又是什么？这是我们需要继续思考的问题。

3.损害事实作为法理基础以及公平责任原则的适用

如上所述，当行为主体并未违反国际义务，而国际法上又未对其主体因所处之特定的事实状态而须承担责任加以明文规定的情况下，行为主体是否要承担损害责任？又怎样承担？
笔者认为，在这里需要引入民法中的公平责任原则进行解释。公平责任，又称为衡平责任，是指在当事人双方对造成损害均不存在过错，又无法定适用严格责任之规定的情况下，根据公平观念，考虑当事人双方财产状况等相关因素，责令行为方对受害方予以适当补偿的责任原则。公平责任确立的核心乃是作为法的一般价值的公平理念，因而它不是重在对行为人责任的追究上，更多的它是在追求一种衡平状态，使得不幸损害得以合理分担，使得受害方在一定程度上得到补偿。
使用公平责任原则归责的情形，应该是仅限于在很少的一部分国际法上未规定的领域内发生的损害事件。而其归责的法理基础就是该损害事实的发生。即只要发生一定的损害事实，却找不到相应可以使用的国际法规范来确定行为国的责任，则可以基于公平理念要求行为国合理分担受害国的损失。由于在这种情况下行为国本身并无过错，所以在具体承担责任过程中也要适当考虑行为国的具体情况以及把损失的补偿限于直接经济损失的范围内。适用公平责任，受害国不得主张精神损害赔偿。而且对于只造成间接或轻微的损害或影响的活动受害国要负一定的容忍义务。
还有在对越境损害性后果的赔偿问题上，确认行为国承担赔偿范围的大小，在《国际法未加禁止之行为引起有害后果之国际责任条款草案》第三章第22条有明确具体的规定，其规定也主要是从公平责任原则出发，分析有关损害赔偿问题各个方面的因素，来确定是否应承担责任以及承担责任范围的大小。

内蒙古自治区呼和浩特市人民政府


呼和浩特市人民政府令第14号


《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经2009年9月30日市人民政府第21次常务会议审议通过，现予公布，自2009年12月1日起施行。


市长

二○○九年十月十八日



呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法


第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗，建立和完善多层次的城镇职工基本医疗保险制度，根据国家、自治区有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应；基本医疗保险基金管理实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第三条 本市行政区域内的下列用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：
(一)各类企业（包括在城镇注册和经营的乡镇企业）；
(二)国家机关、事业单位、社会团体；
(三)民办非企业单位；
(四)个体经济组织及其从业人员（8人以上）；
(五)与用人单位签订劳动合同的外来务工人员；
(六)灵活就业人员；
(七)法律、法规规定的其他单位和人员。驻呼和浩特市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局按照属地管理原则，统一参加本市城镇职工基本医疗保险。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行市和旗县分级管理，三年内逐步过渡到市级统筹。
第五条 城镇职工基本医疗保险包括统账结合医疗保险、住院统筹医疗保险和门诊统筹医疗保险。
第六条 为了解决基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，城镇职工在参加基本医疗保险的同时，应当参加城镇职工大额医疗保险。
第七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。参保企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。
第八条 市劳动和社会保障部门是本市城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，市医疗保险经办机构具体负责本办法实施。财政、税务、卫生、药品监督和物价等部门按照各自职责协同做好城镇职工基本医疗保险实施工作。

第二章 基本医疗保险基金筹集
第九条 用人单位应当向市医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报手续，同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。参保单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30个工作日内到市医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。
第十条 基本医疗保险费缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。随着社会经济的发展，基本医疗保险费的缴费率经市人民政府批准可作适当调整。
第十一条 职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80％的，以本市上年度在岗职工平均工资80％作为缴费基数；高于本市上年度在岗职工平均工资300％以上部分，不作为缴费基数。
第十二条 基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳，也可按季度、年度预缴。
第十三条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按照下列标准共同缴纳：
(一)参保单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6％缴纳基本医疗保险费。
(二)单位参保人员以本人上年度工资收入为基数，按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从工资中代扣代缴。
(三)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80％为基数，按8％缴纳基本医疗保险费；也可以按本市上年度在岗职工平均工资的80％为基数，按45％缴纳基本医疗保险费，但不设立个人账户。
第十四条 参保单位发生合并、分立、转让、租赁、承包的，接收或者继承单位必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。参保企业依法宣告破产的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80％为基数，按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。
第十五条 个体参保人员在享受失业保险待遇期间，同时按照有关规定享受医疗保险缴费补贴政策。
第十六条 基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。

第三章 统筹基金和个人账户的建立和管理
第十七条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
(一)按照统账结合参保的单位参保人员，其本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分按规定比例划入个人账户。
(二)按照统账结合参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费除按规定比例划入个人账户外，其余部分划入统筹基金。
(三)按照住院统筹参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不设个人账户。
第十八条 基本医疗保险统筹基金由以下几部分构成：
(一)参保单位和个体参保人员按规定缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；
(二)个体参保人员缴纳的住院统筹医疗保险费；
(三)滞纳金、利息；
(四)财政补贴和其他资金。
第十九条 统筹基金主要用于支付参保患者住院或者紧急抢救所产生的医疗费和经批准的特殊慢性病门诊医疗费及门诊统筹医疗费。城镇职工基本医疗保险用药、检查、治疗严格执行国家和自治区的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》，超出规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。
第二十条 按照统账结合参保的人员，根据不同年龄段确定个人账户划入比例：
(一)参保单位缴费部分划入个人账户的比例为，45周岁以下(含45周岁)的，以本人上年度工资收入为基数，按1％的比例划入个人账户；45周岁以上至退休的，以本人上年度工资收入为基数，按12％的比例划入个人账户。
(二)个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资80％为基数，45周岁以下(含45周岁)的，按3％的比例划入个人账户；45周岁以上至退休的，按32％的比例划入个人账户。
（三）退休人员以本人上年度退休金或养老金为基数，按34％的比例划入个人账户。按参保人员实足年龄自动调整个人账户比例。
第二十一条 个人账户主要用于支付：
(一)在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费和持门诊外配处方在定点零售药店购药产生的药费；
(二)统筹基金起付标准以下的医疗费；
(三)统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由本人负担的医疗费；
（四）统筹基金最高支付限额以上的医疗费。
第二十二条 基本医疗保险统筹基金、个人账户由市医疗保险经办机构统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线，专款专用，任何单位不得挤占挪用。市医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度。
第二十三条 基本医疗保险统筹基金的银行计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的积累资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十四条 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金和挪作他用。
第二十五条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险基金的管理和使用情况进行监督。
第二十六条 参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。
第二十七条 参保人员因工伤、职业病、生育支出的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围，仍按原资金渠道解决。参保人员因车祸、酗酒、打架等非自然疾病产生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第四章 基本医疗保险待遇
第二十八条 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时，缴费年限达到以下规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费。
(一)2004年12月31日前参保的人员，连续缴费年限不低于12年；
(二)2005年1月1日至本办法实施前参保的人员，连续缴费年限不低于15年；
(三)本办法实施之后参保的人员，连续缴费年限不低于20年。
第二十九条 复转军人参加城镇职工基本医疗保险，军龄视同缴费年限。达到法定退休年龄时，军龄与实际缴费年限合并计算，最低缴费年限标准按照本办法第二十八条的规定执行。
第三十条 办理退休手续的参保人员，其本人连续缴费年限未达到本办法第二十八条规定的最低缴费年限的，按照下列标准一次性缴足所余年限的基本医疗保险费：
(一)单位参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80％为基数，按6％由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。
(二)个体参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80％为基数，按6％由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。
第三十一条 与原单位解除劳动关系的参保人员，应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续，其参保缴费年限可以连续计算。逾期未办理的，视为重新参保。
第三十二条 初次参加城镇职工基本医疗保险的个体参保人员和重新参保人员，设立6个月等待期。自参保或重新参保之日起，连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。参保人员在本市范围内流动就业的，不设等待期，缴费年限合并计算。
第三十三条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额按照以收定支、收支平衡的原则确定。
(一)参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗的统筹基金起付标准为：三级甲等医院为500元，三级乙等医院为300元，二级甲等及以下医院为150元；以后每次住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低20％。
(二)基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为11万元。11万元以上部分由大额医疗保险基金支付，年度最高支付限额为12万元。
(三)统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由参保人员个人支付。

住院医疗费用
在职人员统筹基金支付比例%
退休人员统筹基金支付比例%

三甲
三乙
其他
三甲
三乙
其他

起付标准以上—20000元
85
87
90
87
90
95

20001以上—50000元
82
85
87
85
87
90

50001元以上
85
87
90
87
90
95



基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，随职工年平均工资变化和基金结余情况作相应调整。

第三十四条参保人员住院治疗期间，按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，经市医疗保险经办机构核准后，其费用先由个人支付10％，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。参保人员在抢救期间，可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品，但应当在5日内到市医疗保险经办机构补办核准手续。其费用先由个人支付20%，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。费用在3000元以上的，应当由市医疗保险经办机构批准。

第三十五条 参保人员因技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需转往市内其他定点医疗机构住院治疗的，由原医疗机构出具转院意见，转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。参保人员因内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院和内蒙古中蒙医院的医疗技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需转往外地医院治疗的，须由上述医院出具转院意见，经市医疗保险经办机构批准转入基本医疗保险定点的县级以上公立医院。所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，凭医疗保险证历、社会保障卡、转院审批表、病历资料或复印件、费用汇总明细、诊断证明、医疗费用结算单到市医疗保险经办机构审核报销。基本医疗保险统筹基金支付比例在第三十三条第一款第（三）项的基础上降低10％。

第三十六条 长期异地居住的退休人员和参保单位分支机构驻外在一年以上的参保人员，由本人选择当地两所不同等级的基本医疗保险定点医疗机构作为其就医的定点医院，并向市医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费，持有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。住院医疗费支付比例按本市住院标准执行。需要转院治疗的，医疗费用报销标准按转外地医院住院标准执行。

第三十七条 参保人员因公出差或探亲期间患急病，应当到县级以上公立医院就诊，方可凭相关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。医疗费报销标准按转外地医院住院标准执行。

第三十八条 参保单位和参保人员欠缴基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止享受基本医疗保险待遇和划分个人账户；参保单位和参保人员在3个月内补缴的，从补缴次月起恢复基本医疗保险待遇，补划个人账户，欠费期间发生的医疗费用凭有关凭证到市医疗保险经办机构办理报销手续。欠费超过3个月以上6个月以下的，参保单位和参保人员按规定补缴欠费后，补划个人账户，缴费年限连续计算，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第五章 特殊慢性病门诊治疗管理

第三十九条 城镇职工基本医疗保险实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇，应当符合规定的病种范围。

第四十条 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。对患有甲类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行不定期鉴定。对患有乙类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行定期鉴定。

第四十一条 参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇，须持三级以上基本医疗保险定点医疗机构的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果，并由定点医疗机构执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》，经定点医疗机构医保科初审后报市医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或两种以上特殊慢性病的，以鉴定为支付标准高的病种予以确认。

第四十二条 市医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后，应当组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定，对符合条件的，发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者，两年内不再重新鉴定。

第四十三条 甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员，根据确认的病种，门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下，统筹基金按规定比例支付。参保人员特殊慢性病门诊医疗费和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费年度最高支付限额为11万元。

第六章 基本医疗保险服务

第四十四条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动和社会保障行政主管部门按规定对提出申请的医疗机构和零售药店进行资格审查，审查合格的发给资格证书，并对定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检。

第四十五条 市医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店就服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制办法等内容签订管理服务协议，明确双方的责任。

第四十六条 参保人员可选择任何定点医疗机构就医，也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。

第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店应当使用符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。

第七章 法律责任

第四十八条 参保单位、参保人员有下列行为之一的，市劳动和社会保障行政主管部门责令其限期改正，对参保人员停止享受基本医疗保险待遇，由市医疗保险经办机构追回损失。

(一)将非基本医疗保险人员列入基本医疗保险参保范围的；

(二)少报职工工资总额、少缴或不按时缴纳基本医疗保险费的；

(三)将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由挂靠用人单位参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇的；

(四)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证或通过不正当手段伪造各种假单据、假证明，涂改单据虚报冒领基本医疗保险基金的；

(五)将社会保障卡及就诊、住院、转院手续转送他人使用或用他人的证、卡冒名就医诊治的；(六)其他违反基本医疗保险有关制度和规定的。

第四十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正，并处500元以上1000元以下罚款，由市医疗保险经办机构追回从基本医疗保险基金中骗取的费用；情节严重的，取消定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究法律责任。

(一)未按规定查验身份证明和社会保障卡导致他人冒名住院的；

(二)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的；

(三)采取虚记费用、串换药名或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

(四)医患勾结伪造病历，冒名住院，骗取医疗保险基金的；

(五)其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第五十条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，市劳动和社会保障行政主管部门责令限期改正，并处500元以上1000元以下罚款，由市医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中骗取的费用；情节严重的，取消定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究法律责任。

(一)不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的；

(二)违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；

(三)为参保人员套取个人账户现金的；

(四)用参保人员个人账户支付使用范围外的其他费用的；

(五)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第五十一条 医疗保险经办机构及工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。

(一)在审核参保人数、征缴医疗保险费、审核医疗费及结算费用时徇私舞弊、私自挪用医疗保险基金的；

(二)工作失职造成医疗保险基金损失的；

(三)利用职权和工作之便收受贿赂谋取私利的；

(四)无故拖欠参保人员和定点医疗机构、定点零售药店医疗费用的；

(五)其他违反规定的行为。

第八章 附则

第五十二条 离休干部、老红军和文革中致残人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，资金确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第五十三条 1-6级的革命伤残军人按规定参加城镇职工基本医疗保险，所发生的医疗费用在按城镇职工基本医疗保险有关规定支付比例的基础上，由民政部门给予救助。

第五十四条 市劳动和社会保障行政主管部门可依据本办法会同有关部门制定相关配套政策，报市人民政府批准后实施。各旗县应当根据本办法及时调整基本医疗保险政策。

第五十五条 本办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。

第五十六条 本办法自2009年12月1日起施行，1999年12月2日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》和2002年3月1日公布的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定》同时废止。本办法施行前，市人民政府制定的有关城镇职工医疗保险的各项规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准。