试论举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用*
周 明
（ 四川师范大学法学院 成都 610110 ）
内容提要：在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力；而患者则处于相对弱势的地位。为正确认识和对待这一对矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置以及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨。
关键词：医疗事故；举证责任；举证责任倒置；举证责任分配
一、引言
从2002年9月1日起，我国开始实行《医疗事故处理条例》，该条例较1987年颁布的《医疗事故处理办法》作了较大改动。尽管该《条例》已经出台了一年左右，但人们对医疗事故处理的讨论并没有结束。笔者通过这段时间在重庆市沙坪坝区人民法院的实习，接触到一些有关医疗纠纷案件，让我也萌生出参与这一讨论的念头。笔者就举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用这一话题，谈了一些自己的见解和主张。
二、医疗事故概念及构成要件
1.医疗事故的概念
《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”
2.医疗事故的构成要件
根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：
第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”
第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：
1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；
2） 未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。
3） 违反医疗服务职业道德的。
第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。
第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。
三、举证责任内涵及法律特征
1.举证责任的含义
举证责任（Burden of proof, 又称证明责任）的含义，学术界有不同的理解。
在英美法系，美国学者迈克尔·贝勒斯主张，证明责任包括举证责任和说服责任（即论证责任）。证明责任原则有：举证责任，应由提出争执点的当事人承担，但对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而使举证有失公平的情况除外；说服责任，应当由举证的当事人承担。除为避免判决给对方当事人造成更大的道德错误成本而需要更高的标准外，证明证据较为可靠即可。
在大陆法系，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务。二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。
我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。
2.举证责任的法律特征
我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：
第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；
第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；
第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：（1）、该事实属于要证事实，需要证明；（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。
换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：
首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。
再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。
最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。
四、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。
1.关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。
2.应当正确识别“倒置”
江西省乡镇人民代表大会工作暂行条例
江西省人大常委会
江西省乡镇人民代表大会工作暂行条例
江西省人大常委会
（1987年10月31日江西省第六届人民代表大会常务委员会第二十六次会议通过 1987年11月1日公布）^
第一条 为了加强我省乡、民族乡、镇人民代表大会的建设，根据《中华人民共和国宪法》和《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》的有关规定，制定本条例。
第二条 乡、民族乡、镇人民代表大会是基层国家权力机关。
第三条 乡、民族乡、镇人民代表大会每届任期三年。
第四条 乡、民族乡、镇人民代表大会行使下列职权：
（一）在本乡、民族乡、镇内，保证宪法、法律、行政法规、地方性法规和上级人民代表大会及其常务委员会决议的遵守和执行；
（二）在职权范围内通过和发布决议；
（三）根据国家计划，决定本乡、民族乡、镇的经济、文化事业和公共事业的建设计划；
（四）审查和批准本乡、民族乡、镇的财政预算和预算执行情况的报告；
（五）决定本乡、民族乡、镇的民政工作的实施计划；
（六）选举乡长、副乡长，镇长、副镇长；选举人民陪审员；
（七）听取和审查乡、民族乡、镇人民政府的工作报告；
（八）撤销乡、民族乡、镇人民政府的不适当的决定和命令；
（九）保护社会主义的全民所有的财产和劳动群众集体所有的财产，保护公民私人所有的合法财产，维护社会秩序，保障宪法和法律赋予公民的人身权利、民主权利和其他权利；
（十）保障农村集体经济组织应有的自主权；
（十一）保障少数民族的权利；
（十二）保障宪法和法律赋予妇女的男女平等、同工同酬和婚姻自由等各项权利。
少数民族聚居的乡、民族乡、镇的人民代表大会在行使职权的时候，应当采取适合民族特点的具体措施。
第五条 乡、民族乡、镇人民代表大会会议每年至少举行一次。
经过五分之一代表提议，可以临时召集乡、民族乡、镇人民代表大会会议。
第六条 乡、民族乡、镇人民代表大会举行会议的时候，选举主席团。乡、民族乡、镇人民代表大会主席团由五至九人组成。
主席团的职责主要是：
（一）主持本级人民代表大会会议；
（二）负责筹备并召集下一次人民代表大会会议；
（三）通过代表资格审查委员会对代表资格的审查报告；
（四）决定邀请乡镇长和有关组织负责人列席乡、民族乡、镇人民代表大会及其主席团的会议；
（五）了解检查本级人民政府的工作；
（六）审查乡、民族乡、镇人民政府对乡、民族乡、镇人民代表大会通过的建设计划和财政预算的部分变更；
（七）调查研究讨论乡、民族乡、镇行政区域内的重大问题；
（八）组织代表联系选民，组织开展代表小组活动；
（九）办理本级人民代表大会和上一级人民代表大会常务委员会交付的其他工作。
主席团配备工作人员一至三名，办理大会闭会后的日常具体工作。
第七条 乡、民族乡、镇人民代表大会主席团设常务主席一人。常务主席由本级人民代表大会主席团决定产生，任期三年。
常务主席的职责和任务是：
（一）负责召集主席团会议和大会闭会后的日常工作；
（二）做好召开本级人民代表大会会议的具体准备工作；
（三）宣传宪法、法律、法规和本级与上级人民代表大会及其常务委员会的决议、决定；
（四）联系本级人民代表大会代表，反映代表和选民的意见和要求；
（五）协助、指导选区撤换和补选代表；
（六）参加本级政府的重要会议，了解、督促本级政府办理代表的建议、批评和意见；
（七）办理主席团交付的其他有关事项。
第八条 乡、民族乡、镇人民代表大会每届的第一次会议，在本届人民代表大会代表选举完成后的两个月内举行。
第九条 乡、民族乡、镇人民代表大会举行会议的时候，主席团或乡、民族乡、镇人民政府，可以向本乡、民族乡、镇人民代表大会提出属于乡、民族乡、镇人民代表大会职权范围内的议案，由主席团决定提交人民代表大会会议审议。
乡、民族乡、镇的人民代表大会代表五人以上联名，可以向本级人民代表大会提出属于本级人民代表大会职权范围内的议案，由主席团决定是否列入大会议程。
向人民代表大会提出的议案，在交付大会表决前，提案人要求撤回的，对该议案的审议即行终止。
第十条 乡、民族乡、镇人民代表大会代表向本乡、民族乡、镇人民代表大会提出的对各方面工作的建议、批评和意见，由乡、民族乡、镇人民代表大会主席团交乡、民族乡、镇人民政府或由乡、民族乡、镇人民政府转有关单位和组织研究处理并负责答复。对其中迫切需要办理而又有
条件办理的，应在会议期间提出办理方案，并答复代表。
议案和代表提出的意见、建议、批评的办理情况，由乡、民族乡、镇人民政府在三个月内向乡、民族乡、镇人民代表大会主席团作出报告。
第十一条 乡、民族乡、镇人民代表大会进行选举和通过决议，以全体代表的过半数通过。
第十二条 乡长、副乡长，镇长、副镇长的人选，由本级人民代表大会主席团或者十名以上代表联合提名。乡长、镇长候选人数一般应多一人，进行差额选举。如果提名的候选人只有一人，经过全体代表充分酝酿、讨论，也可以等额选举。副乡长、副镇长的候选人数应比应选人数多一
人至二人，进行差额选举。如果提名的候选人超过上述差额，由主席团将全部候选人名单提交全体代表酝酿、讨论，根据较多数代表的意见，确定正式候选人名单。
选举采用无记名投票方式。代表对于确定的候选人，可以投赞成票，可以投反对票，可以另选其他代表或者选民，也可以弃权。
乡、民族乡、镇人民代表大会补选乡长、副乡长，镇长、副镇长，候选人数可以多于应选人数，也可以同应选人数相等。选举程序和方式，由乡、民族乡、镇人民代表大会决定。
如果乡长、镇长差额选举的两名候选人得票数都不超过全体代表的半数，需重新提名，进行选举；副乡长、副镇长名额没有选足的，可以另行提名候选人，重新选举，也可以不再选举，作为缺额处理。采取哪种办法，应根据多数代表的意见，由乡、民族长、镇人民代表大会决定。
乡长、副乡长，镇长、副镇长，一般不宜在任期内变动；确需变动的，由大会主席团提请，乡、民族乡、镇人民代表大会会议决定。
第十三条 人民陪审员的选举，根据规定的条件和名额，由主席团提出建议名单交代表酝酿讨论后，采用举手表决方式选举产生。
第十四条 乡、民族乡、镇的人民代表大会举行会议的时候，主席团或者五分之一以上代表联名，可以提出对乡长、副乡长，镇长、副镇长的罢免案，由主席团提请大会审议。
第十五条 乡、民族乡、镇人民代表大会举行会议的时候，代表十人以上联名可以书面提出对本乡、民族乡、镇人民政府和它所属各工作部门的质询案。由主席团提交受质询的机关。受质询的机关必须在会议中负责答复。
第十六条 在乡、民族乡、镇人民代表大会审议议案的时候，代表可以向本乡、民族乡、镇人民政府提出询问，由乡、民族乡、镇人民政府派人说明。
第十七条 乡、民族乡、镇的每届人民代表大会第一次会议通过的代表资格审查委员会，行使职权至本届人民代表大会任期届满为止。
根据实际需要，乡、民族乡、镇人民代表大会会议期间可以设立预算、议案等委员会。
第十八条 乡、民族乡、镇人民代表大会代表任期，从每届本乡、民族乡、镇人民代表大会举行第一次会议开始，到下届本乡、民族乡、镇人民代表大会举行第一次会议为止。
第十九条 乡、民族乡、镇人民代表大会代表在会上的发言和表决，不受法律追究。
第二十条 乡、民族乡、镇人民代表大会代表在出席人民代表大会会议和执行代表职务的时候，乡、民族乡、镇及其上级政府根据需要给予往返的旅费和必要的补贴。
第二十一条 乡、民族乡、镇人民代表大会代表应当和选民保持密切联系，宣传法律和政策，并且向人民代表大会、人民政府反映群众的意见和要求。
乡、民族乡、镇的人民代表大会代表分工联系选民，可以根据就近、方便的原则，组织代表小组，开展工作。
第二十二条 乡、民族乡、镇的人民代表大会代表受选民的监督。选民有权撤换自己选出的代表，代表的撤换必须由原选区以选民的过半数通过。代表因故不能担任代表职务的时候，由原选区选民补选。
第二十三条 本条例自公布之日起施行。
1987年11月1日
